注1 ※印は記入しないでください。男・女志願種別①姓名4歳関氏名現住所職 歴関立33印4父 入学時期注2 この用紙は保存用ですので、折らないでください。勤務先・学校名学 歴◎必ず記入すること本人以外緊急連絡先注 ◎は必ず記入してください。のりしろのりしろ募集・出願の基本情報❶出願手続き❷単位認定・実習免除❸コース制と留意点❹開講科目❺学費・減免制度等❻Q&A❼フリガナフリガナ〒 -TEL ( ) - FAX ( ) -携帯番号 ( ) - 本人と別居の場合のみ記入※受付年月日※受験番号4月入学10月入学メールアドレス〒 -名称部署名・学科名など（西暦） 年 月 中学校卒業上記のとおり相違ないことを誓います。私は貴大学へ入学のうえは、建学の精神に則り、学則及び関連規定を遵守し、学生の本分に違反しないことを誓約いたします。（西暦） 年 月（西暦） 年 月（西暦） 年 月（西暦） 年 月氏 名住 所資格取得希望調査受講環境調査学習上の配慮に関する調査該当する箇所に○をつけてください。TEL ( ) - 大学からの勤務先への緊急連絡は 可 ・ 不可裏面も記載のうえ「郵便振替払込受付証明書」を貼付してください。◆出願する学生区分において取得を目指す資格がある場合は該当数字に○をつけてください（複数回答可）。◆通信教育での学びに際し、ご自宅にインターネットやパソコン等の通信機器環境は整っていますか。該当数字に○をつけてください。◆スクーリング出席など学習を進めるにあたって個別に配慮が必要な場合は、その状況や程度について下記に記入してください。心身に障がいのある方は、「心身障がい状況票」を取り寄せ、事前相談を行ったうえで出願をしてください。◆選考料の免除対象者は貼付（振込）不要ですので、注意してください。詳細は募集要項を確認してください。※学籍番号正科生（ ）年次入学単位認定申請票⑦の提出〔 あり・ なし 〕科目等履修生特修生聴講生チュウブハナコ西暦ギフ国籍セキ5013998都道府県市町村5013998都道府県市町村（勤務・在学中）24（内線 ）33年 月全日制 卒業定時制 高等学校 卒業見込通信制 中等教育学校 中退年 月 卒業・中退・卒業見込年 月 卒業・中退・卒業見込年 月 卒業・中退・卒業見込年 月 高卒認定・大検合格2024年 月 日本人氏名フリガナ〒 -電話番号FAX番号携帯電話番号1. 社会福祉士受験資格 2. 精神保健福祉士受験資格 正科生 3. 認定心理士 4.スクールソーシャルワーク資格 5. 中部学院大学アグリケア資格科目等履修生1. 認定心理士 2.スクールソーシャルワーク資格 3.中部学院大学アグリケア資格1. 整っている 整っていない（ 2.必要に応じ整える予定 ・ 3.整える予定はない ）のりしろのりしろ1.縦4cm×横3cm2.正面上半身（カ ラー）、無帽、 背景なしで出願 6ヶ月以内に撮 影のもの3.証明書用写真を 使用のこと写真貼付キリガオカ職種本人との続柄12 同封の「入学志願書」は、本人が自筆で正確に記入ください。黒インクまたは黒のボールペンを使用して、楷書ではっきりと記入ください。本人が自筆で氏名を記入し、押印してください。 また、郵便局で選考料10,000円を納入し、その際に受領した「郵便振替払込受付証明書」を裏面に貼付してください。入学時期入学時期に「〇」印を付けてください。志願種別P2を参考にして、該当する学生の種別に「〇」印を付けてください。氏名・現住所・生年月日楷書ではっきりと記入してください。携帯電話・メールアドレス所持している場合は記入してください。在学誓書本人が自筆で氏名を記入し、 押印してください。緊急連絡先必ず記入してください。資格取得に関する希望調査出願時点で取得を希望する資格の数字に「○」印をつけてください。受講環境調査それぞれあてはまる番号に「○」印をつけてください。中部学院大学学長 殿2024年度 入学志願書（学籍原簿）岐阜岐阜中部ビル3階中部学院大学通信教育部05750575228724609094300900575中部女子20052008岐阜県2010中部女子中部女子短期大学2010中部福祉サービスセンターチュウブ タロウ郵便振替払込受付証明書を貼付してください。25年 月 日30写真写真は必ず証明書用のものを使用してください。デジタルカメラ等で撮影したデータを出力したものなどは不可です。単位認定希望正科生志願者で単位認定を申請する方は「あり」に○をつけ、様式⑦を提出してください。（P16〜参照）勤務先・学校名現在所属している「勤務先」または「学校名」を記入してください。学歴最終学歴まで分かるように記入してください。職歴最終履歴まで分かるように記入してください。払込受付証明書「郵便振替払込受付証明書」を貼付してください。（選考料・入学金減免の申請者を除く）学習上の配慮に関する調査必要に応じて記入してください。中 部花 子中部福祉サービスセンター中部 花子90日本在学誓書中部 太郎242710221320桐ヶ丘2-1桐ヶ丘2-1＜1＞ 入学志願書（学籍原簿）様式①入学志願書記入要領
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